编号：
______公司：
______公司与贵司之间签定的借款合同，现______公司在______年____月____日所借款人民币______元整由于______原因无力偿还，给贵司造成损失。现三方同意，由______公司委托我司作为第三方给贵司偿还债款，我司将分______期偿还欠款。
第一期：______年____月____日前支付人民币______元整。
第二期：______年____月____日前支付人民币______元整。
第三期：______年____月____日前支付人民币______元整。
第四期：______年____月____日前支付人民币______元整。
如我司不按协议约定的期限和数额支付给贵司欠款及利息的，我司除了应按照本协议的约定返还贵司上述所欠款项外，还应当向贵司支付______万元违约金。
______公司
年月日